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TCI泵浦在醫院開刀房外的應用經驗
優活健康網,范國棟醫師/2012-04-15

儘管目前的TCI幫浦已推陳出新,propofol的PK/PD模組更是百家爭鳴。然而,我們若要在國內的醫美與牙科門診使用TCI幫浦,並不能簡單地將手術室的TCI作業模式(包括準備、誘導、維持和甦醒),一股腦地橫移至診所診間-特別是牙科的診間作業。所以,我認為自己有義務分享個人三十餘例TCI經驗予台灣的麻醉同道。

 

以下彙整幾個重點給大家:一、溝通與評估:我們一定要和醫美整形醫師和牙醫師討論並瞭解診療術式的內容和進行步驟,並評估病患健康狀況以訂定麻醉計劃(包括鎮靜藥物的選擇、輔助性止痛藥、神經阻斷或局部浸潤給予的程序和時機),且要詳細告知病患鎮靜程序和可能變動的處置方案。我們最好不要把醫院手術室內插完管、打好區域麻醉、下完醫囑,就將後續作業交給麻醉護士,再轉往下一個等待麻醉病患的作業習性,帶到醫美和牙科診間。

 

因為這類診間通常沒有專業護理人員協助麻醫監視手術和診療刺激,以及評估病患對這類刺激的反應是否已達調整TCI劑量的時機。所以,晚輩建議麻醉同道接受這類診間病患之舒眠鎮靜邀約時,最好還是由麻醫自己親力親為較佳。另外,儘管過去二十年來,有關propofol對人類心智記憶的影響的研究,已從簡單巨觀的劑量濃度/心智反應,進展到微觀的分子生物學作用機制研究。但麻醫若是少了病患需求面的評估和溝通,就無法調校出好的、令人滿意的鎮靜和止痛深度。

 

我們麻醫仍有必要詳細瞭解病患選擇麻醉鎮靜的真正目的為何?是怕痛?是要去除焦慮,以減低面對診療手術的壓力?還是想要忘記耳聞或是自己曾經親身經歷的不悅?或是期許什麼樣的甦醒感受等?而且,這部份絕對要麻醉同道親自與病患溝通說明,切勿只聽取牙醫或是整形醫師的轉述,就草率決定給予的鎮靜藥物種類和劑量。二、準備與應變:我們可以利用經過科學驗證的清醒/鎮靜評估標準表,謹慎評估/預估病患接受TCI靜脈注射後的鎮靜深度,再藉由TCI濃度設定縮短有潛在躁動傾向病患之躁動時間,如幼兒或是在輕中度鎮靜深度時出現多語瞻妄之成年病患。

 

我們應減少或輕柔地操作可能刺激病患加深躁動程度的諸多作業,切不可忙著強力約束病患、給病患套上氧氣鼻管、急著貼心電圖貼片或血壓加壓袋、或是忘了執行減少propofol注射痛的預防措施。上述意外很可能造成靜脈導管脫落或是扭結的意外,使得TCI電腦估算病患體內劑量濃度不符實際,進而讓自己陷入不易評估病患鎮靜深度的窘境。其次,對於無法以行為誘導或是接受笑氣鎮靜,好讓鎮靜團隊施予靜脈導管設置的兒童,這經常是兒童牙科要應用TCI診療的一大挑戰。個人建議可以由兒童信任的家屬以面對兒童坐抱姿勢,暫坐於在預定治療的牙科診療椅旁,與此同時,兒童之一側有人哄騙,另一側則由鎮靜團隊配置好可減緩注射痛的propofol(內含lidocaine 0.2-0.5 mg/kg),當靜脈導管置入(手掌背或前手臂)時,馬上給予propofol 1-1.5mg/kg,並將軟導針暫時以貼布固定於注射部位,再導管帽鎖好(暫時不要將TCI幫浦導管接上)。

 

此法可以讓兒童在一分鐘內入睡,但仍需有鎮靜團隊成員在旁觀察病童意識變化和呼吸道是否順暢-好比在兒童手指上夾著可攜式末梢血氧監測器。待病童入睡,馬上由麻醫接手橫抱兒童至牙科診療椅上,進行後續之生理監視器、導管注輸和保溫等裝置固定作業。順利的話,牙醫師應可於五分鐘後為兒童進行局麻浸潤工作。儘管處於輕度或中度鎮靜下的牙科病患仍能配合醫師醫囑,但是,我相信仍有麻醉同道(包括牙醫師)會擔心病患能否應付診療過程沖洗水量對口咽喉部的刺激。雖然有文獻指出propofol確實會延緩病患的吞嚥功能,然而,以標靶控制灌注幫浦維持輕度鎮靜的大腸鏡檢病患的研究顯示,病患的咳嗽反射仍能正常反應。

 

不過,鎮靜病患口咽部過多的積水,仍會加重病患的咳嗽反應,這雖不容易進一步惡化呼吸道事件,但總是會影響牙科的診療進度。所以,在牙科診療過程多些助理人手與間歇性的抽吸設備,應不至於發生讓麻醉醫師無法應變的意外事件。三、呼吸道變化:一般而言,醫美整形病患和接受兒牙治療的小朋友的鎮靜深度,大多需要視診療刺激予以設定在中度至熟睡程度,如此才不會令這些VIP出現恐慌記憶,或是令人難以控制的躁動。至於一般牙科的鎮靜舒眠,則可將濃度遊走於輕度或中度鎮靜之間,以利病患可以遵循醫囑張嘴或閉合,卻又不會留存記憶。但由於麻醉醫師賴以維生(維持病患生命,也維持麻醫自己的生計)的口鼻呼吸道,都被整形醫師和牙醫師給佔據了。因此,在臉部醫美整形或是牙科診間執行麻醉鎮靜最重要的一件事,就是注意呼吸道變化。

 

不管是手術枱或是牙科治療椅上,病患的睡姿或頭頸部所處之治療角度常是影響呼吸道暢通與否的第一要素。所以,記得提醒整外醫師或牙醫師必要時調整診療的plane,好讓病患臉部短暫側向左右邊,或著多找一些小枕頭或布單捲墊在病患或兒童的肩頸部位,以維持良好的呼吸道。其次,影響呼吸道者為病患所處之止痛狀況或忍痛程度,特別是當整形醫師或牙醫師的局部麻醉或神經阻斷效果不彰時,為了要讓診療程序順遂可能會要求我們麻醫提高propofol濃度來壓制病患的躁動、疼痛或焦慮反應。這時便很容易招來呼吸道阻塞,甚至呼吸抑制的風險。所以,如何在術前或術中給予適量的口服或針劑的止痛藥(如NSAIDs或narcotics),便是麻醫要能預知和應變的關鍵。四、急救與其他:鎮靜團隊仍必須準備好因應心肺緊急狀況的相關設備,如面罩、鼻呼吸道、喉頭罩、氣管內管和喉頭鏡...等,以及配套緊救藥物,如succinylchloine、atropine、ephedrine...等。

 

當然,我們專業的麻醉同道們仍要把開刀房內使用靜脈麻醉的相關技能謹記在心,以便隨時派上用場。麻醉同道倘若可以進一步關心病患術後的恢復與止痛品質,包括減少術前或術中narcotics的使用量,以降低術後噁心嘔吐的發生率,以及在術前給予NSAIDs或在鎮靜初期施以神經阻斷術,以提高術後的止痛滿意度,這些輔助作為應該都會讓接受TCI幫浦注射propofol的病患和診所醫師們更滿意我們所提供的專業照護。最後,每一個整外醫師或是牙醫師都有一套自己的診療程序,甚至會加些自己的新想法,所以麻醫必須經常和術者積極溝通與配合-特別是願意走出大醫院,支援多家醫美和牙醫診所的麻醉同道們。

 

五、學習與記錄:對國內的麻醉同道、醫美門診和牙醫診所而言,引進TCI系統給予病患更高品質的照護,以及更順暢的手術診療,這是一項技術創新,也是一場新的風險挑戰。具有麻醉專業基礎的麻醉同道有必要將自己所面對的病患、術式、劑量用法,以及曾經出現困難和意外詳實記錄。透過學習和記錄可以讓我們反省問題在那裡,特別是當台灣這類照護市場上的麻醫同道並不多時,我們更有必要分享自身的經驗,如此才有可能讓台灣這方面的醫療照護水平趕上歐美。值得慶幸的是,國內引進的TCI系列商品都具有可供記錄和分析的圖表,這對日後的經驗積累有很大的幫助。